h1

Artikelrecension: The ESSENCE in child psychiatry av Christopher Gillberg

juli 20, 2013

Christopher Gillberg är lätt svensk barnpsykiatris grand old man. Under 80-talet lanserade han tillsammans med kollegor diagnosen DAMP, sedan dess har han varit drivande i lanserandet av MBD, Asperger syndrom, ADHD och flera andra neuropsykiatriska diagnoser. Hans publiceringslista är lång, och denna artikel är en nyckeltext för arbetet på Gillbergcentrum för neuropsykiatri och utvecklingsneurologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Sedan det tidiga 80-talet har Gillberg påpekat det problematiska med begreppet ”komorbiditet”, som dyker upp allt som oftast då det gäller NPF (neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, ett begrepp som en gång även det lanserats av Gillberg). Begreppet används på olika vis av olika praktiker, men dess mest bokstavliga mening är förekomsten av flera orelaterade diagnoser hos samma patient. Hos barn med NPF är den särdeles hög; Gillberg påpekar att den är mer regel än undantag, och att barn som diagnosticerats med t.ex. ASD löper mycket högre risk att senare i livet också diagnosticeras med ADHD, Tourettés disorder eller någon annan diagnos under NPF-paraplyet. Dessutom förändras ofta diagnoserna under livsspannet; exempelvis kan en individ som givits diagnosen ADD vid 5 år vara utan ADD-symptom som 10-åring, men i stället fylla kriterierna för diagnosen Aspergers syndrom. De neuropsykiatriska diagnoserna har en speciell porositet, de skiftar och blandas hos individer på ett vis som antyder att den allt mer differentierade diagnosbilder psykiatrin arbetar fram faktiskt inte nödvändigtvis är det bästa sättet att begripa kognitiva avvikelser. Kanske finns det ett underliggande problemområde som, i olika skeden av livet, ger olika yttringar?

En lång karriär har fått Gillberg att tvivla på komorbiditetsbegreppets validitet; snarare än att samma olycksaliga individer drabbas av en mängd orelaterade funktionsnedsättningar kanske de olika symptombilder som hos individer uppträder vid olika livsskeden borde ses som relaterade; att symptom inom en NPF-diagnos borde ses som en antydan om att en vidare kognitiv undersökning behöver göras. Många diagnoser verkar höra samman med varandra, och borde kanske samlas med ett gemensamt begrepp då de verkar tillhöra en gemensam domän. Det är denna domän Gillberg namnger ESSENCE. Akronymen står för Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations, alltså ungefär Tidiga symptomatiska syndrom som framkallar utvecklingsneurologiska undersökningar. Genom referenser till litteratur beläggs i artikeln den vanliga samexistensen mellan olika NPF-diagnoser i samma personers liv och deras respektive utveckling under livsspannet.

Slutsatsen är att en mer holistiskt orienterad undersökning torde vidtas då ett barn uppvisar symptom var som helst inom ESSENCE-området, en slutsats som går stick i stäv med psykiatrins allmänna utveckling mot allt smalare, mer differentierade diagnoser. Gillberg menar att det borde inrättas ESSENCE-centrum, alltså holistiskt orienterade barnpsykiatriska centrum, i stället för de allt vanligare centrum som specialiserar sig på smala diagnoser som ADHD, DCD eller ASD. Vid sådana centrum skulle många olika, i sig specialiserade, kliniska yrkespersoner finnas tillgängliga för att kunna utföra undersökningar med djup och bredd – något som kunde ge en helhetlig bild av en individs kognitiva komposition, till skillnad från det kriterielistavprickande som är praxis i dagens diagnosticeringsförfarande. En individuell bild snarare än en jämförelse med en kriterielista, således.

Personligen reagerar jag på artikeln med både viss förtjusning och viss förfäran. Förtjusning för det holistiska greppet att vilja koppla samman olika funktionsavvikelser snarare än att se dem som individuella, samexisterande symptom. Den skarpa markeringen mot komorbiditetsbegreppet känner jag stark sympati för, liksom förstås det engagemang som kommer till uttryck för barn som idag bollas fram och tillbaka mellan olika expertinstanser. Förfäran känner jag inför den sjukdomsorienterade vokabulär genom vilket ESSENE-begreppet framskrivs. Beakta följande rad: ”The overlap of problems encountered in the field of ESSENCE indicates that we are not dealing with discrete disorders or syndromes, but with brain dysfunctions/neurodevelopmental problems that reflect circuitry breakdowns, network dysfunctions and decreased/aberrant/increased connectivity […]”. Min reaktion blir förstås: varför skulle denna mer grundläggande annorlundahet behöva betraktas som patologisk? Dysfunktionell, förvisso, men dysfunktionalitet i sig sitter inte fast i hjärnan utan är en effekt av samspelet mellan en miljö (samhället, skolan…) och de funktioner denna miljö ställer krav på, och ett kognitivt system som kan eller inte kan bemöta dessa krav. Ingenstans i denna artikel finns det belägg för att avvikandet skulle behöva betraktas som störningar, felfungeranden eller sammanbrott. (Detta gäller för övrigt all psykiatrisk litteratur jag läst, inte bara denna enskilda artikel: sjukdomsperspektivet finns endast i språket, inte i forskningsdatan eller ens i analysen av densamma.)

Dock tror jag ju att artikeln betecknar en väg som kan vara gynnsam även i den kamp för annorlundaskapets legitimitet och fördelar som förs av neurodiversitetsrörelsen. Psykiatrin värjer sig mot nyanseringar av den alltmer särskiljande tendens som kännetecknar den nyutkomna DSM-V. Kraftfulla röster som Gillbergs kan bli goda bundsförvanter i arbetet med att påvisa naturgivenheten och nödvändigheten av det mänskliga spektrat av kognitiv variation.

 

Cristopher Gillberg, 2010, The ESSENCE in child psychiatry: Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations. Research in Developmental Disabilities Volume 31, Issue 6, November–December 2010, Ss 1543–1551

Länk, PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20634041

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: